Perguntas e Respostas

1 – O que é Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) ?

A Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva EMTr ou rTMS (do inglês, repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) é uma técnica neurofisiológica que permite a indução de um campo magnético no cérebro de maneira indolor e não invasiva. A EMTr é aplicada colocando-se uma espiral metálica envolta em plástico (bobina) sobre a cabeça, para emissão de pulsos magnéticos que atuam sobre o cérebro de maneira focalizada. Dependendo da freqüência utilizada, os estímulos podem aumentar ou diminuir a atividade da área cerebral atingida e, assim, pode-se aplicar terapeuticamente modulando (equilibrando) o funcionamento neuronal de acordo com o problema apresentado.

2 – A EMTr está aprovada para tratamento no Brasil?

Sim. A EMTr vem sendo usada há 20 anos para diversos fins, principalmente em neurologia (investigação neurofuncional, estudo das funções cognitivas, diagnóstico da transmissão nervosa), e há 10 anos no campo da psiquiatria, principalmente no tratamento dos quadros de depressão. Em virtude da facilidade do tratamento e dos resultados obtidos na depressão – equivalentes aos das demais modalidades, mas com a vantagem de não apresentar efeitos colaterais-, observou-se, nos últimos anos, a multiplicação de centros médicos e de pesquisa em estimulação magnética cerebral nos mais respeitados centros universitários ao redor do mundo. A EMTr esta aprovada para uso clínico em diversos países como Estados Unidos, Canadá, Austrália, Israel e inclusive no Brasil.

3 – Como é feito o tratamento?

O paciente senta-se numa poltrona reclinável e recebe os estímulos durante aproximadamente 20 minutos, permanecendo acordado e sem necessidade de uso de medicações. Há um ruído (estalido do tipo “click”) associado com a passagem da corrente através da bobina, mas o efeito do campo magnético e da indução da corrente no cérebro não é doloroso. Entretanto, algum desconforto pode ocorrer devido à contração dos músculos do couro cabeludo ou da ativação dos nervos próximos. O tempo de tratamento varia de acordo com a patologia (quadro clínico) e com os diversos centros mundiais. Geralmente, são aplicadas 20 sessões consecutivas (uma sessão por dia, durante 5 dias úteis, intervalo nos finais de semana, por 4 semanas).

4 – Qual é a duração das sessões de Estimulação magnética?

Cada sessão de Estimulação Magnética dura, aproximadamente, 20 minutos.

5 – Preciso vir acompanhado para a Sessão de Estimulação magnética? E depois da sessão, terei alguma limitação?

Durante o tratamento, o paciente pode vir desacompanhado, pois não há nenhum comprometimento das funções cognitivas após a sessão. Ao contrário, geralmente uma sensação de bem-estar e de relaxamento segue-se à aplicação. Após a sessão, o paciente pode voltar às funções do seu dia-a-dia normalmente.

6 – Segurança da EMTr

A EMTr (rTMS) é uma técnica segura e não provoca efeitos colaterais significativos, desde que sejam seguidas as normas internacionais de segurança. A EMTr (rTMS) é um método praticamente inócuo, que pode ser utilizado com segurança em situações clínicas específicas, nas quais o uso de antidepressivo pode acarretar conseqüências indesejáveis e arriscadas ou mesmo ser contra-indicado, como, por exemplo, durante a gravidez ou no pós-parto. Considerando esta questão, um recente estudo publicado por Nahas e cols descreveu o primeiro relato da aplicação da EMTr em paciente gestante, demonstrando sua eficácia, tolerabilidade e segurança, merecendo posteriores replicações para consolidar o uso da técnica nesse tipo de paciente (Nahas Z; Bohning DE; Molloy MA; Oustz JA; Risch SC; George MS. Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of anxious depression in pregnancy: a case report. J Clin Psychiatry 1999 Jan;60(1):50-2).

7 – Efeitos colaterais da EMTr (rTMS)

A EMT é uma técnica segura e os pulsos simples (com freqüência igual ou menor que 1 Hz) vem sendo utilizados há 15 anos para fins diagnósticos e terapêuticos, evidenciando, nos vários estudos específicos, ser uma técnica isenta de riscos e ter ótima tolerabilidade. A EMTr de baixa freqüência tem ótima tolerabilidade e o único efeito colateral significativo é cefaléia, que ocorre em 3% dos casos (devido à contração dos músculos do couro cabeludo), tranquilamente tratada com analgésicos comuns. A indução de zumbidos ou diminuição transitória da audição pode ocorrer em 10% dos pacientes, mas esse risco é totalmente eliminado com o uso de tampões de ouvido. A EMTr de alta freqüência, entretanto, devido a seu efeito estimulante, pode predispor à convulsão em indivíduos suscetíveis, se aplicada fora das margens de segurança preconizadas. Até 1996 havia o relato de 6 casos de crises convulsivas, sem seqüelas clínicas tardias, induzidas pela EMTr rápida. Em função deste risco, os pesquisadores dos diversos centros mundiais reuniram-se em Bethesda (EUA) em 1996 e estabeleceram os limites de parâmetros de estimulação considerados seguros, tais como intensidade do pulso, freqüência utilizada, número de estímulos e tempo da sessão. Após a adoção destas regras internacionais, não houve mais nenhum relato de crise induzida pela EMTr.

8 – Freqüência da estimulação da EMTr.

A estimulação repetitiva EMTr (rTMS), mais comumente utilizada para fins terapêuticos, divide-se em dois tipos: EMTr (rTMS) de baixa freqüência e EMTr (rTMS) de alta freqüência. A freqüência é medida em Hertz (Hz= ciclos por segundo). Altas freqüências, acima de 1 Hz, chamadas de EMTr rápida, têm um efeito excitatório (aumentam a atividade, fluxo sanguíneo e o metabolismo cerebral). Baixas freqüências, iguais ou menores que 1 Hz (no máximo 1 pulso a cada segundo), chamadas de EMTr lenta, produzem um efeito inibitório.

9 – Se eu melhorar com a EMTr (TMS) isso significa que ficarei dependente dela?

Não. Se você melhorar com o tratamento significa que você poderá ter uma vida normal e devera tomar os devidos cuidados, principalmente nos primeiros meses, para que a doença não volte. É a mesma coisa se pensarmos num tratamento de úlcera gástrica ou de uma perna fraturada: se você retornar a normalidade, sem abusar dos motivos que o levaram a desenvolver determinada doença que acabou de ser tratada (por exemplo, pimentas, café e cigarro no caso da úlcera, ou atividades físicas violentas no caso da fratura), não haverá motivo de achar que você necessitará para sempre de antiácidos ou que deverá para sempre ficar com um membro engessado.

10 – Esses “choquinhos” podem prejudicar meu cérebro?

Embora muitas pessoas utilizem o termo “choque” ou “choquinho”, na realidade o impulso magnético não é um choque. A idéia de que o choque é terapêutico tem origem na eletroconvulsoterapia (eletrochoque), que é uma modalidade bastante diferente. O que há de comum entre essas técnicas é que ambas interferem no funcionamento do cérebro através da eletricidade, mas, no caso do eletrochoque, para se atingir o cérebro se necessita uma descarga elétrica muito intensa e isso acaba atingindo diversas áreas e não apenas aquela desejada. O pulso magnético atravessa os tecidos sem sofrer resistência, portanto não ocorre nenhum “choque”.

11 – Vocês têm certeza absoluta que meu problema vai melhorar?

Não. Em medicina é impossível afirmar com absoluta precisão a ocorrência de um fenômeno, pois diversos fatores podem interagir tornando um especifico caso diferente dos demais. O que constatamos é que a maioria responde de tal maneira ao tratamento, mas nos é inviável afirmar que teu caso, embora tenha grande chance de responder da mesma forma que a maior parte dos pacientes, será necessariamente igual à maioria da população.

12 – Qual é a eficácia da Estimulação magnética?

A eficácia da Estimulação magnética está diretamente relacionada com diversos fatores, tais como: indicação correta, diagnóstico, gravidade, cronicidade, refratariedade de cada caso entre outros.

13 – Como é feita a manutenção?

Depois da primeira fase do tratamento com a EMTr (rTMS), ou seja, após o término do tratamento inicial, as sessões de manutenção podem ser requeridas para alguns pacientes. Essa manutenção propicia a redução gradativa das aplicações (por ex: semanal, quinzenal ou mensal), e consiste, tipicamente, em mais 10 sessões em média. Um médico da equipe discutirá esta possibilidade com você. A necessidade para o tratamento da manutenção é avaliada de acordo com aspectos individuais do paciente.

14 – Considerações futuras sobre a EMTr

Hoje, apesar da ação da medicação antidepressiva estar bem estabelecida, a existência de casos de pacientes com quadros resistentes à medicação continuam a ter impacto importante na saúde pública. O papel da EMTr poderia ser fundamental no tratamento de tais pacientes e daqueles que possuam riscos para ECT (Eletrochoque), ou ainda dos que não toleram os déficits cognitivos da sessão de ECT. A EMT pode, ainda, ser útil com uma terapia aditiva às terapias medicamentosas existentes [Conca et al, 1999]. A EMTr é uma nova técnica com grande potencial de aperfeiçoamento. O seu uso tem a possibilidade de ser ampliado, podendo ser usada para estudar as funções cognitivas, como a função visual [Pascual-Leone et al, 1999], para avaliar as vias corticoespinais e ainda, ser valiosa no estudo de doenças neurológicas, como esclerose múltipla e mielopatias [Rossini, 1998]. A EMTr é uma nova fronteira para a psiquiatria: uma ferramenta terapêutica ao invés de diagnóstica. A Estimulação Trancraniana Magnética tem um perfil minimamente invasivo e os efeitos adversos são de baixo significado clínico. Apresenta ainda baixos custos quando comparado a outras técnicas, como, por exemplo, a ECT. Por essas razões, a EMT pode se tornar uma alternativa mais precocemente utilizada para o tratamento de depressão maior. Estudos duplo-cego adicionais, ainda são necessários, antes dessa sugestão se tornar uma recomendação clínica específica.